講演会

　この会も年２回の開催で行なっていて９年目を迎えている。今回は白石区で糖尿病を専門にクリニックを開業している青木先生をお招きして、「糖尿病の最新治療」と題して講演して頂いた。豊富な症例の膨大なデータを極め細かく解析して、治療方針に関しての非常にわかりやすい解説をして頂いた。特にインスリンを使用すべきかどうかの判断においては、グルカゴン負荷試験の成績を具体例を提示しながら丁寧にご教示頂いた。さらにはBasal+plusないしはBasal+bolusへの切り替えのタイミングなどについてもお教え頂いた。患者様のためには、とにかくHbA1c6.5％以下を達成するという強い信念が窺い知れ、感銘した。
　一般演題では、当クリニックでのメディカルフィットネスの1年間の利用状況・体組成分析や体力面の効果や患者様アンケート結果などを報告した。特にメタボ体型あるいはメタボリック症候群を呈している症例の6ヶ月の運動効果を体重・体脂肪率・内臓脂肪面積などの指標より分析して提示した。

　手稲山腎カンファレンスも２００５年からで今回で８回目であるが、山地先生が来年３月で渓仁会病院を定年退職することになり、今回が最後のカンファレンスとなった。「手稲山地カンファレンス？！」ともいわれた、楽しく勉強になる会であったが最後となると寂しいものである。札医大二内の同期ということもあって、ずっと司会を担当してきたが、会を重ねるごとにファンが増えていたのでなおさら寂しい限りである。ということで、最終回は会場がほぼ一杯の盛況ぶりであった。
　今回は「興味ある症例・記憶に残る症例」と題して、いろいろ示唆に富むケースを紹介されたが、山地先生の独特な切り口によって一つ一つの症例が見事にブラッシュアップされ、頭の中が整理される思いで拝聴した。最後には腎臓病学を深く愛して追求されてきた観点からの、哲学的な私的な感想も聴くことが出来て、非常に有意義であった。

　第１６回を迎えたこの会、今までは渓仁会病院メディカル手稲会議室で行われていたが、手稲区以外のより多くの医師・コメディカルスタッフにも参加していただきたく中央区でのホテルでの開催になった。その甲斐あって手稲区以外の方々も今回は多数参加され、総勢４６名の出席者であった。
　今回の特別講演は坂出市立病院糖尿病内科部長の大工原先生にお願いした。講演ではインスリン療法の段階的進め方と題して、BOT療法からBasal＋Plus、Basal+Bolusへのステップを踏んだ治療法を具体的に解りやすく解説していただいた。そしてミックス製剤の２回うち症例において、HbA1c７％未満を達成していない症例をランタスを基礎にしたBOT療法さらにはBasal+Bolusへの変更を介してコントロールすれば素晴らしく良好なコントロールが得られることを実例をあげながら解説頂いた。さらに入院症例で強化療法を行う際に、Bolusを最近は超速効型アピドラを使用することにより低血糖を起こさず、体重増加も少なく、より食後血糖を良好にコントロール可能との成績も示された。先生はお一人で糖尿病内科を切り盛りされており、強化療法を行っている入院患者さんのすべての症例において毎食前血糖をスタッフより電話連絡を受けてインスリン量を指示しておられるとのことで、すさまじいバイタリティーに感嘆させられた。

　高血圧治療は、Ca拮抗薬やアンジオテンシン II 受容体ブロッカー(ARB)などの優れた降圧薬の登場や数多くのエビデンスの蓄積などにより、大きく進歩してきました。その一方で、現在高血圧は日本国民の約 3 人に 1 人が罹患していると推計されていますが、降圧目標を達成しているのは降圧薬で治療中の高血圧症患者の3 割程度にすぎなかったとの報告もあります。
　本邦において、昨年12月、ARBとCa措抗薬の配合剤の投薬日数制限が解除され、既に投薬日数制限が解除となっているARBと利尿薬との配合剤を含め数多くの製品が発売されている。 高血圧治療ガイドラインJSH2009においても、配合剤の使用により服薬錠数を少なく、処方を単純化することは、アドヒアランス改善に有用であると記載され、今後使用頻度が増加していくと思われる。このような状況において各領域の専門の先生らで各配合剤の特徴およびその使用方法について討議された。
　血圧管理の問題点（降圧目標値への達成状況、服薬アドヒアランスの現状）については、当クリニックでのARB単剤での降圧達成状況について報告した。各合併症に対して推奨される降圧薬の併用療法について、小川先生からは心疾患（虚血性心疾患、心不全）合併例について、山地先生から腎疾患合併例、斎藤先生からは脳血管疾患合併例（認知症を含む）について、そして血圧管理の立場からは当院でのARB/CCB併用とARB/利尿剤併用での検討結果を発表した。ARB+利尿剤が降圧ではやや優っていたとの自験例を提示したが、ACCOMPLISHでの成績も引用され、全体の流れとしてはARB＋CCB併用が妥当ではないかとの印象であった。

コメント

ARB配合剤はこれから急激に使用頻度が増えそうである。

　今回は旭川医大の藤田講師にインクレチンの話を解りやすく解説頂いた。藤田先生は滋賀医大のご出身でその当時第3内科に入局しているので、現在の旭川医大の羽田教授と同じ教室出身である。滋賀医大からカナダのブリティッシュ・コロンビア大学の細胞生理学教室に留学され、インクレチンの分泌機構についてKieffer教授の下で研鑽され、多くの論文も発表されている。帰国後は旭川医大に赴任され現在に至ってる。GLP-１アナログ製剤、DPP4阻害剤の特徴、可能性などについて話された。後半は渥美先生、谷口先生よりDPP4阻害剤ジャヌビアの使用経験の発表に続いて、浦先生の司会にて今後のどう臨床に生かすかというテーマで話し合われた。専門医の先生は今のところ慎重に使われているようであるが、海外での5〜6年の使用経験より特に重篤な合併症の報告はなく、今後処方が増えていくのではないかと考えられる。特にGLP-１アナログ製剤は心筋保護作用なども報告されているため、循環器領域には魅力的な治療戦略になる可能性もある。

　この会も第３回目を迎えた。西区・手稲区を中心に循環器内科医が数名が参加して、著名な講師の先生をお招きして講演をして頂き、そのあとラウンドテーブル形式でディスカッションを行うものである。少人数のため、毎回活発な質問・討議が繰り広げられる。今回は聖マリアンナ医科大学の代謝・内分泌内科の田中　逸　教授にお越しいただいて、糖尿病の初期の治療戦略について勉強した。改訂糖尿病診断基準やHbA1cのJDS・NGSP値などの問題についての提言をされた。またαGI、グリニド、BG剤、TZD剤、DPP4阻害剤等についてのそれぞれの薬剤の特徴、生体内での酵素学的なメカニズムを噛み砕いて解説され気持よく理解できた。また食事療法においての具体的提言は患者に対しても説得力あるもので、明日から早速実践できるものであり、非常に有意義なお話であった。聖マリアンナ医科大学では、脂肪肝・脂肪筋において、細胞内脂肪量の定量評価も1H-MRS解析により行われている。この解析によって、特に脂肪肝は食事療法によってごく短期間に改善することを紹介され、衝撃的であった。

　今回は「感染症」をテーマにケースカンファレンスと特別講演の二部構成で行われた。最初のインタラクティブケースカンファレンスでは手稲渓仁会病院の総合内科の研修医より症例提示が行われた。発熱・関節痛を呈した19歳男性のケースである。病歴・既往歴・身体所見のプレゼンの後に感染症科チーフの岸田先生の巧みな誘導の元、いよいよ討論の開始である。この症例をどのように診断し治療につなげていくかの思考過程をフロアーと一体となって紐解いていくのである。病歴や患者背景だけでも診断の手がかりになる情報が埋もれていることもある。聞き逃していることはないかと会場一体となって、主治医に質問していく。プレゼンに示されなかった隠し情報をあぶり出し診断への一助とするのである。その後に検査データの提示。ここでもキーになる所見・鑑別に必要なデータを理路整然と組み立てていく。そして最後に診断の答えと治療経過の解説。珍しいケースであったが、情報を丁寧に読み解けば、納得のいく結論を導き出せたのである。
　後半は静岡がんセンターの大曲先生の「感染症診療のロジック2010ー熱にどう切り込むかー」と題した特別講演。日本でも著名な感染症のスペシャリストとあって、講演時には会場は溢れんばかりの聴衆で超満員で臨時の椅子も持ち出された始末である。5つの感染症のロジックを押さえるべきとのレクチャーが始まる。すなわち①患者背景②フォーカス臓器は？③起因菌を予想④抗菌剤を考える⑤臨床経過を注意深くみるーである。ここでは症例を交えながら、2名の研修医が生け贄になり大曲先生との丁々発止のやりとりで診断を解説していくものであった。2時間あまりの会であったが、あっという間に過ぎ去るほどの内容の濃いもので、感染症の魅力・診断過程の醍醐味を味わうことが出来、超有意義な会であった。

　この会も14回を数えるまでになった。今回は特別講演の形式で順天堂大学の弘世准教授をお招きして講演を頂いた。西宮市民中央病院での7年間の臨床経験談も披露され、外来でのインスリン導入のはしりの話が特に印象に残った。当時は糖尿病のオーソリティから強い反対の意見があったようである。そこは臨床の第一線で揉まれた経験が最後にはモノを言うようである。とにかく説得力ある話が印象に残り、河盛ファミリーの伝統を強く感じた。今回の出席者はコメディカル50名、医師6名で盛況であった。印象に残ったキーワードは「基礎インスリン」である。この考え方を基本に経験豊富な臨床のデータを紐解いていく手法は実に説得力あるものである。簡便なインスリン導入は広まりつつあるが、基本の考え方をしっかり押さえておくことが、より重要であることを認識することができた。協賛のアベンティスのご好意で弘世先生の名書「続・これなら簡単、今すぐできる外来インスリン導入」が配布され好評を得ていた。

　渓仁会の山地先生の講義を拝聴したが今回は「ネフローゼ症候群」の話である。いつものように経験症例を解りやすく解説しながら、疾患の理解を深めるような巧みな構成である。引き続いての最新の膜性腎症のトピックスの解説。地味ながらファンが多く毎回観衆が増えているようである。恒例のJRタワーホテルの32階の会場設定が憎らしい。腎臓病は派手さはないがしっかり押さえておくべき領域で、プライマリーケアでの遭遇チャンスが多い疾患である。きちんと勉強すれば、楽しさも倍増の領域ではないだろうか！

　北大の第二内科　渥美達也准教授の講演を伺った。RAの診療はこの10年くらいで格段に進歩している。早期に診断して積極的に治療することが重要である。専門的な治療のお話はなかったが、考え方の基本を理解することができた。滑膜炎であるので、MRIで病変の診断がつくがそれがRAかどうかはやはり問診を含めた臨床経過が大事で、鑑別診断を要する。関節の痛みはあるのか、どこが痛いのか、どのような痛みか、持続性・破壊性はなどの病歴聴取をとおしての経験豊富な診断過程を伺うことができた。

　三講演に対してディスカッサント２名づつ合計６名が質問ないしコメントをするというような形式で会を進行。初めての経験なので多少戸惑った。会場にはスクリーンが3台はられて、結構本格的なレイアウトになっていた。一演題ずつ質疑応答が行われ、内容の濃い会であったと思う。自分は三問ほど質問をさせてもらった。Guard試験やACCOMPLISHの話題もあったりで、臨床的には良いディスカッションになっていた。